LAMPIRAN A
KEMENTERIAN
PELAJARAN MALAYSIA
ELAUN MURID BERKEPERLUAN KHAS
BAGI TAHUN 20___
Kod Matrikulasi/Sekolah :
________ Nama Matrikulasi/Sekolah: ________________
BAHAGIAN A : BUTIRAN
DIRI (untuk diisi
oleh ibu bapa / penjaga / pemohon)
|
|||||||||||
i)
|
Nama Pemohon
|
||||||||||
ii)
|
No. Kad Pengenalan / No Sijil
Lahir
|
iii)
|
Jantina
|
||||||||
iv)
|
Tarikh Lahir
|
v)
|
Umur
|
||||||||
vi)
|
Tahun/Tingkatan
|
vii)
|
Keturunan
|
||||||||
viii)
|
Tarikh Daftar Sekolah/Matrikulasi
|
ix)
|
Tarikh Kad OKU dikeluarkan
|
||||||||
x)
|
No Pendaftaran OKU
|
||||||||||
xi)
|
Jenis Kecacatan
|
||||||||||
xii)
|
Nama Bank
|
xiii)
|
No Akaun
|
||||||||
xiv)
|
Nama Ibu/Bapa/Penjaga
|
||||||||||
xv)
|
No KP Ibu/Bapa/Penjaga
|
xvi)
|
Pendapatan (RM)
|
||||||||
BAHAGIAN B : PENGAKUAN
IBU / BAPA / PENJAGA
|
|||||||||||
PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA
Sekiranya anak jagaan saya layak menerima Elaun Murid Berkeperluan Khas
(EMK) saya bersetuju dengan syarat – syarat di bawah untuk tujuan Kawalan
Dalaman.
i.
Membenarkan pihak kolej
/sekolah menyimpan Buku Akaun untuk pembayaran EMK anak jagaan saya;
ii.
Bersetuju dengan had
pengeluaran yang ditetapkan iaitu RM300 untuk setiap dua (2) bulan; dan
iii.
Berjanji akan
menggunakan elaun yang diterima dengan sebaiknya untuk kegunaan anak saya.
Saya mengaku bahawa semua butiran yang telah diberikan di atas adalah
benar dan pihak kolej / sekolah, Jabatan Pelajaran Negeri berhak membatalkan
pemberian elaun kepada anak saya sekiranya butir-butir yang diberikan oleh
saya adalah tidak benar. Saya sedar bahawa sebarang pernyataan palsu akan
mendedahkan saya kepada pendakwaan di bawah undang-undang yang berkuat kuasa
di Malaysia.
|
|||||||||||
Tarikh :
|
Tandatangan Ibu/ Bapa /Penjaga :
|
||||||||||
Disemak oleh PK Khas/
PKHEM:
|
Disahkan oleh Pengarah Kolej Matrikulasi/
Pengetua/ Guru Besar:
|
||||||||||
Ø
Sila sertakan
satu (1) salinan kad pengenalan murid, kad pengenalan ibubapa / penjaga, kad
OKU dan buku akaun murid yang disahkan.
No comments:
Post a Comment